Per Trombosi Venosa Profonda (TVP) definiamo una condizione clinica nella quale si formano coaguli di sangue all’interno delle vene profonde,che ostruiscono parzialmente o totalmente il lume venoso causando problemi anche severi al circolo venoso.
La trombosi interessa prevalentemente le vene profonde dell’arto inferiore e meno frequentemente le vene profonde degli arti superiori.
I FATTORI DI RISCHIO
Sono molteplici i fattori che possono determinare il formarsi di un coagulo all’interno del lume vasale venoso. L’immobilità per traumi, allettamento è un fattore di rischio, poiché determina un rallentamento della circolazione venosa che può innescare il processo coagulativo.
Alcuni farmaci tra cui i contraccettivi orali o estrogeni o farmaci ad azione simil estrogenica (es. tamoxifene) possono accelerare i processi emocoagulativi; alcune neoplasie determinano uno stato di ipercoagulabilità aumentando i fattori della coagulazione presenti in circolo a volte anche prima che la neoplasia diventi manifesta
(in presenza di un episodio di trombosi venosa sia profonda che superficiale che non presenti una motivazione clinica certa è sempre opportuno uno screening per escludere processi neoplastici non ancora clinicamente evidenti); altro fattore di rischio sono strati di ipercoagulabilità ereditari (trombofilia, malattia da antifosfolipidi) che possono essere accertati con opportune analisi ematiche; gli interventi chirurgici a ginocchia,anca o addome e il conseguente allettamento o immobilità successiva; la gravidanza determina un rallentamento della circolazione venosa e se la donna è portatrice di una trombofilia il rischio di sviluppare una TVP è maggiore; altro fattore di rischio è un trauma diretto alla parete venosa (frattura ossea, infortunio muscolare severo (TVP delle vene gemellari dopo strappi muscolari).
In ultimo segnalo lunghi viaggi in aereo o in auto senza che si possano muovere gli arti inferiori per molte ore, anche se in persone sane senza altri fattori di rischio la possibilità che si sviluppi una TVP è moto bassa.
SINTOMATOLOGIA
La Trombosi Venosa Profonda che interessa l’arto inferiore in molti casi può essere asintomatica; ciò si verifica sia quando il trombo non ostruisce completamente la vena e quindi il deflusso del sangue non trova un ostacolo importante sia se si instaura velocemente un circolo collaterale che permette il superamento dell’ostruzione. In questi casi il primo sintomo che allarma il paziente è il verificarsi della complicanza più temibile della TVP cioè un’embolia polmonare (dolore toracico difficoltà di respirazione). Altrimenti i sintomi più frequenti sono un edema della gamba inizialmente modesto e con regressione al mattino che diventa progressivamente ingravescente e che interessa la coscia, determinando un aumento di volume dell’intero arto rispetto al contro laterale; può associarsi dolorabilità e aumento della temperatura dell’arto interessato. Se sono interessate le vene profonde dell’arto superiore l’edema dell’arto è il sintomo principale.
DIAGNOSTICA
L’esame di riferimento per evidenziare al presenza della trombosi venosa profonda è l’ecocolordoppler venoso dell’arto inferiore o superiore.
L’esame correttamente eseguito permette di evidenziare la presenza del trombo all’interno della vena, se occludente o meno, localizzare correttamente l’estensione prossimale e valutare l’ecostruttura del trombo da cui si può trarre indicazioni se sia di recente insorgenza o di vecchia data.
Tra gli esami del sangue il dosaggio del D-dimero (sostanza rilasciata dai coaguli del sangue) può essere di aiuto se aumentato a confermare la TVP tenendo però presente che questa sostanza può aumentare anche in altre situazioni patologiche e quindi non è specifica solo per la diagnosi di TVP.
Se si sospetta che il paziente possa aver avuto un episodio di embolia polmonare è indicato prescrivere un’angio-TC computerizzata che evidenzia con precisione il circolo polmonare.
TERAPIA
La Trombosi Venosa Profonda nella maggior parte dei casi può essere trattata ambulatorialmente.
Il ricovero ospedaliero si rende necessario quando è alto il rischio che possa verificarsi un’embolia polmonare (in genere trombosi che superano la piega inguinale interessando le vene iliache) oppure quando si ha ragionevole sospetto che tale evento si è già verificato e pertanto si rende necessario comunque applicare un filtro cavale per prevenire il verificarsi dell’embolia o impedirne altri episodi.
Il trattamento ambulatoriale prevede di instaurare una terapia anticoagulante con eparine a basso peso molecolare iniettate sottocute; detto trattamento se dovesse protrarsi a lungo può essere integrato e sostituito con anticoagulanti orali quando quest’ultimi entrano a regime (di solito impiegano tre/quatto giorni per entrare a regime).
Se si instaura una terapia con anticoagulanti orali è necessario poi controllare periodicamente il loro dosaggio monitorando l’INR del paziente ogni due o tre settimane. Ci son anche farmaci di più recente introduzione che possono essere presi per via orale, i NAO (nuovi anticoagulanti orali ) che non necessitano del controllo periodico dell’INR e sono più gestibili per il paziente ma necessitano per la loro somministrazione di un piano terapeutico.
Il secondo presidio del trattamento ambulatoriale è il bendaggio elastocompressivo dell’arto interessato fino alla coscia.
Il bendaggio in unione al trattamento anticoagulante favorisce il riassorbimento del trombo e ne ostacola l’eventuale progressione e mobilizzazione.
Il paziente una volta fasciato deve fare un’attività normale.
Non serve ed è sconsigliato il riposo a letto.
La Sindrome POST-FLEBITICA
Definiamo come Sindrome Post-Flebitica un’insufficienza venosa cronica che si sviluppa dopo un episodio di TVP dell’arto inferiore. In questo caso l’insufficienza venosa è determinata dalla formazione di tessuto fibroso reattivo in seguito al trombo con successiva retrazione cicatriziale che altera il funzionamento delle valvole venose rendendole incontinenti.
Non tutte le TVP determinano insufficienza venosa profonda e conseguente sindrome post-flebitica; vediamo in alcuni casi un funzionamento normale delle valvole venose a distanza di anni dall’episodio trombotico.
Quando si verifica la Sindrome Post-Flebitica esordisce con edema dell’arto inferiore ingravescente nel tempo, che all’esordio regredisce in parte con il riposo notturno.
Se non adeguatamente trattato il quadro di complica con discromie cutanee, alterazioni progressive del trofismo cutaneo fino ad arrivare a ulcerazioni cutanee in genere presso il malleolo interno.
Il trattamento della Sindrome Post-Flebitica prevede periodici sollevamenti dell’arto per consentire il deflusso venoso, una compressione elastica con bende o calze elastiche terapeutiche costante e quando presenti cura sia del diastrofismo cutaneo che delle eventuali ulcere trofiche.
